Kontakt

Bitte beachten Sie, dass aus organisatorischen Gründen nur Anmeldungen der letzten drei Monate bei der Terminvergabe berücksichtigt werden können.

Sollten Sie drei Monate nach Ihrer Anmeldung keine Rückmeldung mit einem genauen Terminvorschlag von mir erhalten haben aber ihrerseits besteht weiterhin Bedarf an einem Termin, füllen Sie dieses Kontaktformular bitte erneut aus, damit ich Sie berücksichtigen kann!

PatientIn

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Anschrift*

Telefonnummer*

Email*

* notwendige Angaben

Gesetzliche VertreterIn

Name

Vorname

Anschrift

Telefonnummer

Welche Art der Kontaktaufnahme bei Terminfindung ist gewünscht?

Per Mail
WhatsApp
Anrufe

Störungsbild laut Verordnung oder kurze Beschreibung des Störungsbildes:

Ihre zeitliche Kapazitäten:
Bitte beachten Sie, dass ich für Sie schneller einen Termin realisieren kann, wenn Sie die Möglichkeit haben, auch vormittags Termine wahrzunehmen.

	Montag	Dienstag	Mittwoch	Donnerstag	Freitag		Mo	Di	Mi	Do	Fr
zwischen 07:30 Uhr und 11:00 Uhr
zwischen 11:00 Uhr und 14:00 Uhr

Zeitliche Hinweise oder Einschränkungen (z.B. Schichtdienst):

bei Kindern:

(Mehrfachauswahl möglich)

Kind wird zu Hause betreut
Kita-Kind
Einschulung zum nächsten Schuljahr
Schulkind

Gewünschter Beratungsumfang:

(Bitte nur ein Feld ankreuzen)

Wir haben bisher keine Verordnung, wollen uns aber vorab schon mal anmelden.
Beratungstermin/ Präventionsbehandlung ohne Verordnung (IGel-Leistung/ Selbstzahlerleistung, orientiert sich am vorgegebenen Stundensatz der Krankenkassen)
Beratungstermin und Diagnostik (Verordnung vom Arzt mit 3-5 Therapieeinheiten)
Diagnostik und Therapie (Verordnung vom Arzt mit 10 Therapieeinheiten)

Kontakt

PatientIn

Gesetzliche VertreterIn

Welche Art der Kontaktaufnahme bei Terminfindung ist gewünscht?

Störungsbild laut Verordnung oder kurze Beschreibung des Störungsbildes:

Ihre zeitliche Kapazitäten:
Bitte beachten Sie, dass ich für Sie schneller einen Termin realisieren kann, wenn Sie die Möglichkeit haben, auch vormittags Termine wahrzunehmen.

Gewünschter Beratungsumfang:

Weitere Hinweise, z.B. Zwillingskinder, besondere Syndrome, dringlicher Behandlungsfall etc.:

Bitte beachten Sie: Ich biete derzeit keine Hausbesuche an.

Bitte bestätigen Sie, dass Sie kein Roboter sind:

Vielen herzlichen Dank,

Miriam Winter

Kontakt

PatientIn

Gesetzliche VertreterIn

Welche Art der Kontaktaufnahme bei Terminfindung ist gewünscht?

Störungsbild laut Verordnung oder kurze Beschreibung des Störungsbildes:

Ihre zeitliche Kapazitäten: Bitte beachten Sie, dass ich für Sie schneller einen Termin realisieren kann, wenn Sie die Möglichkeit haben, auch vormittags Termine wahrzunehmen.

Gewünschter Beratungsumfang:

Weitere Hinweise, z.B. Zwillingskinder, besondere Syndrome, dringlicher Behandlungsfall etc.:

Bitte beachten Sie: Ich biete derzeit keine Hausbesuche an. Bitte bestätigen Sie, dass Sie kein Roboter sind: Vielen herzlichen Dank, Miriam Winter

Ihre zeitliche Kapazitäten:
Bitte beachten Sie, dass ich für Sie schneller einen Termin realisieren kann, wenn Sie die Möglichkeit haben, auch vormittags Termine wahrzunehmen.

Bitte beachten Sie: Ich biete derzeit keine Hausbesuche an.

Bitte bestätigen Sie, dass Sie kein Roboter sind:

Vielen herzlichen Dank,

Miriam Winter